Онкология, меланома, нужен совет

локализация опухоли какая?

 

была упомянута трепанация

 

то есть речь идет о головном мозге?

 

Новый препарат, о котором говорили, скорей всего ипилимумаб (ервой). В России он не зарегистрирован и не продается. Но есть варианты.
Я бы рекомендовал консультацию главного онколога этой клиники: www.euroonco.ru Андрея Львовича Пылева.
Один из немногих вменяемых, совершенно западного типа онкологов в нашей стране. Там же можно получить экспертное "второе мнение", связавшись с клиниками Израиля и США.

 

ага, именно этот западного типа "главный онколог" и знать не знал ни про ипилимумаб, ни про PLX4032 когда мы к нему обратились на каширку

по меланоме бегом бегите из РФ, и уж точно с онкоцентра на каширке

 

Колоно- и гастроскопию? В этой же клинике. Это полноценный частный онкологический стационар, от химиотерапии до большой хирургии, единственный в России. Отделение эндоскопии, по моему мнению, одно из лучших в городе.

 

Не врач,но с темой сталкивался.
Если есть возможности - Израиль,Германия,Штаты.
Тут будет не то что хуже (хотя я думаю,что хуже не будет как раз там),но однозначно дольше.Что критично.И тут все будут чего-то "думать".Советовать что тебе еще сделать.Куда еще сходить.Пробовать то и это.И прочая..
Пока те (там) будут делать.
Сам за Мюнхен.

ПС:что "темп не теряете" - правильно-правильно.

 

Поддерживаю! С университетским госпиталем в сша могу помочь.

 

проверьте личные сообщения

 

Если мутация BRAF 600E будет положительная, то препарат Зельбораф, по отзывам пациентов и докторов, даёт отличный результат. Не всегда долгий, потом привыкание. У кого 2 месяца положительная динамика, а у некоторых и до года. Но насколько я знаю, зельбораф не проникает в головной мозг(
Темодал в капсулах, дакарбазин капельницы. За неимением лучшего, Дакарбазин последние 20-30 лет считается стандартом лечения метастатической меланомы, Темодал поновее. Но препараты одной группы - алкилирующие. В мозг проникают.
Обсудите с лечащим врачом кругосвету и одновременный приём темодала (он в капсулах, для приема посещение медучреждений не требуется). Но показатели крови во время приема контролировать обязательно. Параллельно постараетесь попасть в клинические исследования или программы расширенного доступа новых препаратов.

Вот видео конференции http://www.youtube.com/watch?v=TBLDSRHr5QU#t=192 , где профессор Демидов Л.В. (считается главным специалистом по меланоме в РФ) рассказывает о новых препаратах: ипилимумаб (Ервой), вемурафениб (Зельбораф), дебрафениб, траметиниб.
Еще мне понравилась статья доктора Синельникова с РОНЦа, "на пальцах" расписал возможное будущее лечения метастатической меланомы.
http://dr-jamais.livejournal.com/177550.html Некоторые препараты сейчас можно постараться получить в рамках КИ или по расширенному доступу. Ипилимумаб и Зельбораф уже зарегистрированы в США и Европе, но цена у них мягко говоря не маленькая. Ипилимумаб на полный курс 120К $ , Зельбораф примерно по 12 К $ в месяц. Лучше постараться попасть в КИ.

 

Здравствуйте!

Что с мутацией BRAF 600? Обнаружена? Если да, то какая? В КИ не удалось попасть?
По Ипилимумабу и Зельборафу во многих крупных мед. учреждениях уже накоплен приличный опыт их применения. Зельбораф зарегистрирован и уже продается в аптеках, думаю возьмут. Как я понял, по возможности, к приему ипилимумаба надо приступать как можно раньше. Иммунный ответ генерируется долго, ~ 3 месяца. Это если доктор посчитает что у пациента есть эти 3 месяца, иначе химия или ингибиторы BRAF. В период приема ипилимумаба химиотерапия нежелательна, т.к. ипилимумаб "разгоняет" иммунную систему, а химия (цитостатики) замедляет деление клеток.
BRAF ингибиторы наоборот действую очень быстро, но и привыкание к ним наступает. Это если кратко.

Более подробно выкладываю перевод с сайта, перевод немного кривой... но суть понятна. http://www.vladlive.com/vse/nabolel...kin-ipilimumab-yervoy-i-zelboraf-vemurafenib/ Cпасибо автору за перевод.

Оригинал статьи на английском : http://www.oncologypractice.com/onc...oice-for-metastatic-braf-mutant-melanoma.html


Рассмотрим иммунотерапию как первую линию лечения.

Применение иммунотерапии становится все более сложным, поскольку мы учимся контролировать многие сигналы которые активируют и деактивируют Т клетки. Сейчас мы имеем две утвержденных иммунотерапии для метастатической меланомы – большие дозы interleukin-2 (Proleukin) и ipilimumab (Yervoy) – и, по крайней мере, две терапии в стадии исследования – терапия восприимчивых T-клеток и новые антитела к PD-1 – которые особенно перспективны

Dr. Mario Sznol
Без сомнений, если говорить об одном агенте или сравнивать два препарата, ipilimumab проигрывает vemurafenib (Zelboraf), целевому ингибитору BRAF, с точки реакции, прогрессирования болезни и средней выживаемости. Но нашей целью является лучший результат в целом, в данной группе, и в связи с этим, секвенирование агентов вступает в игру, и появляются преимущества первичной иммунотерапии.

Первым из нескольких факторов, которые необходимо учитывать при выборе начальной терапии является то, что иммунотерапия дает продолжительную и стойкую ремиссию; например, около 5% пациентов получавших большие дозы interleukin-2 имеют ремиссию 2 года, в некоторых случаях 10 лет, часто без поддерживающей терапии. В противоположность этому, практически все пациенты, получающие целевые агенты требуют некоторые виды дополнительной терапии в стадии прогресса.

Второе, фактическая продолжительность иммунотерапии довольно ограничена, и пациенты восприимчивые к ней могут и не требовать вторичной терапии. Но при целевой терапии, насколько мы можем видеть, пациенты вынуждены придерживаться этой терапии постоянно.

Третий фактор это быстрая реакция. Реакция на иммунотерапию медленная, в некоторых случаях она занимает не менее 12 недель, в то время как реакция при целевой терапии видна через несколько дней. Поэтому трудно давать пациенту иммунотерапию, если приходится ждать прогресса, в то время как целевая терапия действует очень быстро, но вместе с тем целевую терапию можно успеть применить в том случае если иммунотерапия не даст результата.

Также следует отметить, что при целевой терапии есть вероятность молниеносного рецидива. Наш небольшой опыт показывает, что некоторая подгруппа пациентов имеет очень быстрый прогресс когда терапия прекращает действовать и агенты уже не действуют, но в этой точке терапии уже нет возможности проводить иммунотерапию.

Нужно отметить, что пациенты с большими опухолями и очень быстрым прогрессированием болезни при начальном метастазировании не лучшие кандидаты для первоначального проведения иммунотерапии. Поэтому вы действительно должны смотреть на общее состояние пациента и брать во внимание такие маркеры как низкое количество базовых лейкоцитов(не одобряется при иммунотерапии) и существующие аутоиммунные заболевания (исключает иммунотерапию и целевую терапию).

Четвертое, есть предположение, что проведение иммунотерапии первично, а целевой терапии вторично может быть синергетическим. Предположительно, это чисто теоретически. Но идея в том, что ipilimumab, например, остается в организме 3 месяца, поэтому если пациент показывает улучшение на этой стадии и в тоже время получает целевую терапию, то по существу вы и проводите комбинированную терапию.

Также, противоопухолевый иммунитет может играть важную роль в эффективности целевой терапии. Очень интересные пре-клинические испытания показали что в некоторых случаях целевая терапия требует реакции иммунитета , таким образом стимуляция или улучшение иммунитета в начале может дать лучший эффект при целевой терапии в дальнейшем. Клинически были представлены доказательства, что Vemurafenib индуцирует Т-клеточный инфильтрат в опухоли.

В заключение, есть основания советовать первичную иммунотерапию при лечении меланомы. В настоящее время, мы иногда должны сделать сложный выбор первичной терапии опираясь на данные о пациенте, существующей информации, и наши клинические показатели. Но в будущем лечение будет проводиться путем комбинирования, чтобы оптимизировать результаты. Эти испытания планируются. Будут рассмотрены все виды возможных комбинаций, чтобы улучшить результат терапии.

Dr. Sznol является профессором онкологии и со-директором программы в Yale Cancer Center, New Haven, Conn. Также он является консультантом Bristol-Myers Squibb (производитель ipilimumab) и Genesis Biopharma (разработчик дополнительной клеточной терапии).



Целевая терапия BRAF-имеет наилучшие показатели выживаемости.

Половина меланом имеют мутацию BRAF, что дает возможность целевой терапии и в настоящее время является перспективной . Vemurafenib дает быстрый, иногда мгновенный результат у многих пациентов. В BRIM-2, фаза II испытания среди пациентов, кому не помогла предыдущая терапия, почти у всех была регрессия при приеме vemurafenib и более чем 50% достигли ремиссии (критерии оценки опухоли) клинических реакций (N. Engl. J. Med., in press). В BRIM-3, фаза III испытания среди пациентов не получавших лечения, vemurafenib дает значительные улучшения по обоим показателям-выживаемость без и выживаемость с дакарбазином в соотношении 0.26 и 0.37, соответсвенно.

Dr. Jeffrey A. Sosman

Одно заблуждение касательно терапии vemurafenib, что все пациенты имеют рецидив через 6-7 месяцев и умирают. Выживаемость без прогрессирования заболевания имеет в среднем 6,8 месяцев, но мы видим впечатляющие увеличение выживаемости, до 15.9-месяцев в среднем при BRIM-2, возможно это самый долгий период среди всех проведенных испытаний. На 63% уменьшение риска смертности при BRIM-3 с vemurafenib практичекси у всей подгруппы пациентов, но самым впечатляющим было у пациентов с высоким уровнем лактатдегидрогеназы (LDH) или M1c болезнью. Мы вряд ли получим более высокий уровень выживаемости при этих испытаниях из-за ранее благоприятного результата и возможности совмещения лечения.

Другое заблуждение о терапии vemurafenib что все пациенты имеют очень агрессивный рецидив, и не имеют возможности повторного лечения. На самом деле, многие пациенты имеют локализированный рецидив, проходят резекцию, и могут продолжать прием vemurafenib. Мой опыт показывает что пациенты, у которых агрессивный рецидив, это те у которых агрессивная форма болезни изначально, и те, которым никакая другая терапия не подходит. Они получат значительное улучшение, но не так долго, как хотелось бы.

При всех ограничениях сравнений между испытаниями, vemurafenib по сравнению с ipilimumab дает более высокий процент выживаемости в течении 1 года (54%-58% против 46%) и в течении 2 лет (33% против. 24%). И есть огромное улучшение в контролировании прогресса заболевания (86% против. 44%).



Без сомнения, некоторые пациенты имеют длительную ремиссию при иммунотерапии, но основная проблема в том, что мы не можем выбрать первичная или вторичная терапия пациентов даст такой результат.

Vemurafenib возможно единственная эффективная терапия для симптоматических пациентов с высоким уровнем LDH , которым требуется быстрое улучшение. Откровенно говоря, я не видел больше пациентов с такими результатами как при лечении vemurafenib (Зелбораф).

В конечном итоге, возможно есть несколько научных предположений, что прием vemurafenib после ipilimumab лучше, но нет никаких результатов показывающих что вы не можете достигнуть длительной ремиссии при приеме ipilimumab после прекращения действия BRAF ингибитора. Для изучения последовательности этий терапий требуется больше времени. При BRIM-2, только 5% пациентов первоначально принимают ipilimumab. И хотя анализ был сделан среди 24% принимавших ipilimumab после прекращения vemurafenib, это анализ постфактум, и целью является просто выяснить любые вмешательства, которые помогут продлить жизнь.

В завершение, в эпоху целевых агентов, важно чтобы все меланомы разделились по генотипам. С мой точки зрения те пациенты у которых симптоматичное массивное поражение или повышенный уровень LDH получали vemurafenib. Пациенты с вялотекущей болезнью, бессимптомной M1a или M1b болезнью, должны получать другое лечение; я не могу с уверенностью утверждать что все они должны получать vemurafenib. Но если вы пытаетесь добиться ремиссии у пациента на более длительный срок, тогда vemurafenib наиболее предпочтителен. В конечном счете, нам требуются испытания которые смогут оценить последовательную и комбинаторную терапию.

Dr. Sosman профессор медицины и директор программы по меланоме в Vanderbilt-Ingram Cancer Center, Nashville, Tenn. Он также является консультантом, и получает поддержку от GlaxoSmithKline (производитель целевых терапевтических препаратов против меланомы) и Roche (производитель vemurafenib).
Источники:
http://www.vladlive.com/vse/nabolel...kin-ipilimumab-yervoy-i-zelboraf-vemurafenib/
Оригинал статьи на английском : http://www.oncologypractice.com/onc...oice-for-metastatic-braf-mutant-melanoma.html

 

Зельбораф отпадает. Из лекарственной терапии, видимо, остаются химия или ипилимумаб. Как писал выше, есть еще новые препараты - в т.ч. очень перспективные анти PD-1 антитела, но их достать нереально, да же в штатах еще не прошли регистрацию. Что и как, обсуждать с Вашим лечащим врачом.
По ипилимумабу посоветую обратится в Российское отделение Bristol-Myers Squibb, узнать у них открыта ли программа расширенного доступа к ипилимумабу. В 2013-январе 2014 года она была еще открыта. Если открыта, то в каких меж. учреждениях набор ведется. Обратится туда. Если подойдете под критерии отбора, есть большой шанс получить терапию ипилимумабом легально на территории РФ и бесплатно. Оплачивать надо будет только регулярные обследования.

 

Дополнение....
Если же рассматриваете возможность лечения за рубежом, возможно в Израиле или Германии открыты протоколы по клиническим исследованиям, в рамках которых так же бесплатно можно получить препарат. Узнать какие КИ и в каких медцентрах можно на сайте http://www.clinicaltrials.gov/ , там введите в поиске ipilimumab -> страну .